Обеспечение требований «холодовой цепи» в прививочных кабинетах и аптечных пунктах при хранении ИЛП (вакцин) согласно СанПиН 3.3686-21

Перейти к списку публикаций
Скачать оригинал статьи
Опубликовано: «Фармацевтические технологии и упаковка» №4, 2024.


Обеспечение требований «холодовой цепи» в прививочных кабинетах и аптечных пунктах при хранении ИЛП (вакцин) согласно СанПиН 3.3686-21.
А.В. Усатов, к.х.н., директор НОЦ «АВТех», г. Москва


В последнее время резко возросло количество лекарственных средств, нуждающихся в особом температурном режиме в процессе перевозки, хранения и обращения. Прежде всего, к данной категории относятся иммунобиологические лекарственные препараты (ИЛП), в том числе вакцины, условия хранения и транспортирования которых попадают в достаточно узкий температурный интервал от +2 до +8 °С. Если не обеспечить надлежащего температурного режима в отношении ИЛП, то к пациентам будут поступать препараты, качество, эффективность и безопасность которых необратимо утрачена в результате нежелательного влияния внешней среды, что способно полностью перечеркнуть любые усилия по иммунопрофилактике и всей предшествующей ей научной и производственной деятельности. Соответственно, требования по соблюдению необходимого температурного режима для ИЛП должны строго соблюдаться и обеспечиваться на надлежащем уровне со стороны всех участников цепи поставок от предприятия-производителя до аптечного пункта и прививочного кабинета. Этим и обусловлена необходимость практической применимости «холодовой цепи».



«Холодовая цепь» иммунобиологических препаратов

Правила хранения и транспортирования иммунобиологических лекарственных препаратов (ИЛП), к которым относятся вакцины, определяются нормами СанПиН 3.3686-21 [1]. Их строгое и неукоснительное соблюдение является непременным условием обеспечения качества таких препаратов, так как большинство ИЛП представляют собой термолабильные биологически активные лекарственные средства, которые после хранения при ненадлежащей температуре становятся непригодными для вакцинации и создают риски развития поствакцинальных осложнений и побочных реакций.

Для обеспечения высокого качества, безопасности и эффективности применения ИЛП создаётся система «холодовой цепи», которая включает в себя лечебные учреждения и их структурные подразделения, осуществляющие работы с иммунобиологическими средствами и следящие за их сохранностью и безопасностью. «Холодовая цепь» состоит из 4-х уровней, которые фактически соответствуют этапам движения препарата от производителя до потребителя, и представляет собой комплексную последовательность организационных и практических мероприятий, обеспечивающих оптимальный температурный режим транспортировки и хранения иммунопрепаратов. На первом уровне за качество вакцины несет ответственность предприятие-производитель препарата, на втором — крупный региональный фармдистрибьютор в субъекте Российской Федерации, на третьем — городские и районные аптечные склады, на четвертом — лечебно-профилактическая организация. Аптеки — особо важное звено на третьем и четвёртом уровнях «холодовой цепи», так как они являются непосредственными участниками хранения, доставки и розничной торговли ИЛП. Большинство аптек работающих с ИЛП – это аптеки при медучреждениях, осуществляющих вакцинопрофилактику населения.

Для строгого и неукоснительного соблюдения правил хранения и транспортирования ИЛП и обеспечения бесперебойности их поставок, на каждом уровне «холодовой цепи» должны присутствовать три главных составляющих:

• специально обученный персонал, обеспечивающий эксплуатацию холодильного оборудования, правильное хранение и транспортировку вакцин;
• холодильное оборудование, предназначенное для хранения и транспортировки вакцин в оптимальных температурных условиях;
• механизм контроля над соблюдением требуемых температурных условий на всех этапах хранения и транспортировки вакцин.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Руководство по международной упаковке и доставке вакцин» [2] и выпустило совместно с ЮНИСЭФ заявление, рекомендующее отслеживать нарушение условий температуры перемещения и хранения для каждой упаковки с препаратом [3]. «Холодовая цепь» признана ВОЗ важнейшим условием организации профилактики инфекционных заболеваний. При этом, основным положением, соблюдения которого требует хранение вакцин, является строгий температурный режим.


Правила хранения иммунобиологических препаратов

Требования к соблюдению температурного режима хранения и доставки ИЛП содержатся в пунктах 4256−4259 раздела XLVIII СанПиН 3.3686-21, где также перечисляются определённые иммунологические препараты, которые категорически не терпят заморозки при транспортировании и хранении. К ним относятся:

• вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная;
• дифтерийно-столбнячный анатоксин;
• субъединичные гриппозные вакцины;
• инактивированная вакцина против полиомиелита;
• вакцины против гепатита А и В;
• растворители для вакцин.

Следует отчётливо понимать, что замораживание необратимо повреждает эти вакцины!

Особо указываются условия хранения живой оральной вакцины против полиомиелита (ОПВ). На первом и втором уровнях «холодовой цепи» для хранения этой вакцины необходимо поддерживать температуру -20 °С и ниже или температуру +2 − +8 °С включительно. Если во время транспортировки ОПВ находится при температуре +2 – +8 °С, то разрешается её повторно заморозить до -20 °С и ниже.

На четвертом уровне «холодовой цепи» все ИЛП, в том числе растворители для вакцин, должны храниться в холодильнике при температуре в пределах от +2 °C до +8 °C включительно.

При этом, необходимо иметь в виду, что очень боятся тепла, т.е. повышения температуры за указанные пределы, сухие вакцины против туберкулеза (БЦЖ и БЦЖ-М); вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи; коревая и краснушная моновакцины; лиофилизированная Hib-вакцина, вакцина против жёлтой лихорадки и менингита.

Хотя в СанПиН 3.3686-21 нет однозначного запрета на совместное хранение ИЛП с продуктами питания или другими препаратами, такое требование содержится в Государственной фармакопее Российской Федерации XV издания в ОФС 1.10010.18 от 21.04.2020 [4]. Следует понимать, что данная норма необходима, чтобы не только сохранить качество ИЛП, но и обеспечить безопасность другой продукции, которая может быть контаминирована, если целостность ампул с живыми вакцинами или анатоксинами будет нарушена.

При определении режима транспортирования и хранения каждого отдельного медицинского иммунобиологического препарата, прежде всего, следует руководствоваться инструкциями по применению данного препарата.


Оборудование для обеспечения требований «холодовой цепи»

К оборудованию «холодовой цепи» относится [1]:

• оборудование для транспортирования ИЛП;
• оборудование для хранения ИЛП;
• оборудование для контроля температурного режима хранения и транспортирования ИЛП.

При этом, данное оборудование должно обеспечивать:

• требуемый температурный режим или заданный интервал температур в течение всего времени транспортирования и хранения при любой допустимой степени загрузки ИЛП;
• размещение максимального количества ИЛП, который может поступить на данный уровень "холодовой цепи";
• замораживание и хранение в замороженном состоянии достаточного количества хладоэлементов, используемых в комплекте с термоконтейнерами или в качестве аварийных источников холода в стационарном холодильном оборудовании.

При загрузке ИЛП в оборудование для транспортирования или хранения следует уделить особое внимание тому, чтобы воздух правильно циркулировал, а температура оставалась на необходимом уровне. СанПиН 3.3686-21 требует, чтобы в каждой холодильной камере было отведено не менее 1/8 пространства под размещение хладоэлементов на случай прекращения подачи электропитания.


Транспортировка ИЛП

Транспортировка ИЛП всеми видами транспорта, кроме авторефрижераторов, выполняется в термоконтейнерах. Если время доставки больше часа, то каждый термоконтейнер должен быть оборудован термоиндикатором. Для перевозки ИЛП необходимо применять термоконтейнеры двух типов: активные рефрижераторного типа и пассивные изотермического типа. Комплектация, техническое состояние и процесс заполнения термоконтейнеров должны соответствовать требованиям пунктов 4270-4282 санитарных правил и норм СанПин 3.3686-21.

Для обеспечения надлежащих условий содержания ИЛП при транспортировке, в особенности, при длительных перевозках, можно создавать двухтемпературную «холодовую цепь», в которой:

• Вакцины, чувствительные к замораживанию транспортируются вместе с хладоэлементами с охлажденной водой и/или без хладоэлементов;
• Вакцины, чувствительные к нагреванию (ОПВ, коревая, БЦЖ) транспортируются вместе с замороженными хладоэлементами (нет необходимости подготавливать их).

При использовании и хранении хладоэлементов нужно руководствоваться инструкцией по эксплуатации и требованиями, указанными в паспорте изделия.

Согласно приказу Минздрава от 24 ноября 2021 г. № 1093н «Об утверждении Правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями» № 1093н, отпуск ИЛП разрешён физическому лицу при наличии у него специального термоконтейнера, в который помещается лекарственный препарат. При этом, необходимое средство для транспортировки (термоконтейнер и хладоэлементы) он может приобрести в этой же аптеке. Сотрудник аптеки, который реализует лекарства в розницу, обязан проинформировать покупателя о том, как соблюдать требования «холодовой цепи» при транспортировке. На рецепте ставят соответствующую пометку, указывают дату и время продажи препарата. Запрещается оставлять отметки на упаковке лекарства или на любом другом сопроводительном документе.

Холодильное оборудование для хранения вакцин

В СанПиН 3.3686-21 не описываются конкретные требования к холодильникам и морозильникам, установленным в прививочных кабинетах. Однако, в рекомендациях ВОЗ по организации «холодовой цепи» предусматриваются определенные требования к используемому холодильному оборудованию [2]:

• наличие дверец без полок, которые можно перевешивать на противоположную сторону;
• наличие встроенного термодатчика, оборудованного электронным дисплеем для зрительного контроля температуры;
• наличие температурного звукового оповещения;
• два дополнительных автономных термоиндикатора;
• два дополнительных автономных термодатчика.

В настоящее время на рынке присутствует достаточно большой выбор техники, которая соответствует задачам, указанным в нормативных документах. Одной из ведущих фирм, специализирующихся на разработке и поставке холодильного оборудования для обеспечения требований «холодовой цепи», является компания Хайер (Qingdao Haier Biomedical), которая представлена большим количеством моделей с широким температурным диапазоном для хранения всех классов ИЛП и имеющих Регистрационные удостоверения Росздравнадзора (РУ) в вышеуказанных категориях.


СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ХОЛОДИЛЬНИКИ (+2°С…+8°C)

Как следует из их названия, эти холодильники предназначены для хранения фармацевтических препаратов, лабораторных реагентов и, в особенности, вакцин, поскольку санитарные правила предписывают на четвёртом уровне холодовой цепи все ИЛП, в том числе растворители для вакцин, держать в холодильных камерах, в которых сохраняется температура +2 − +8 °C. Необходимо отметить, что ВОЗ настоятельно рекомендует использовать для хранения вакцин только специализированные фармацевтические холодильники [2,3].

В свою очередь, компания Хайер предлагает следующие модели фармацевтических холодильников с РУ объемом от 68 до 1378 л.:

Модель	Объем, л
HYC-68	68
HYC-68A	68
HYC-290	290
HYC-390	390
HYC-390F	390
HYC-610	610
HYC-940	890
HYC-1378	1378

МОРОЗИЛЬНИКИ ДЛЯ ХРАНЕНИЯ ВАКЦИН С ЛЕДЯНОЙ РУБАШКОЙ (-15°С…-25°C)

Эти специализированные морозильники, которые предназначены для хранения вакцин, в том числе «Спутник V», «Спутник Лайт», а также плазмы крови, биологических материалов, пакетов со льдом, были разработаны специально для стран с жарким климатом и рекомендованы ВОЗ для поставки в развивающиеся страны. Необходимо отметить, что компания HAIER является долгосрочным поставщиком ЮНИСЕФ. Эти холодильники могут использоваться при температуре окружающей среды от +5 °C до +43 °C. При отключении электропитания даже при температуре наружного воздуха +43 °C в холодильной камере поддерживается температура до -5 °C более 5 ч. и до +10 °C – более 60 ч. Внутренние лотки для хранения сконструированы для удобного хранения вакцин и пакетов со льдом. Модельный ряд представлен двумя моделями – HBD-116 емкостью 116 л. и HBD-286 емкостью 286 л.
 

Модель	Объем, л
HBD-116	116
HBD-286	286

БИОМЕДИЦИНСКИЕ МОРОЗИЛЬНИКИ (-20°С …-40°C)

Данные морозильники идеально подходят для замораживания хладоэлементов, хранения замороженных вакцин, таких как оральная вакцина против полиомиелита; плазмы крови (в т.ч. при её карантинизации); эритроцитарной массы (криоконсервация при низких температурах); биоматериалов (ферменты, образцы для исследований и пр.). В том числе, такие морозильники рекомендованы для хранения вакцины «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак») и «Спутник Лайт» от COVID-19 согласно утвержденным условиям транспортирования и хранения. В этом случае, компания Хайер предлагает следующие модели с РУ:
 

Модель	Объем, л	Исполнение
DW-40L92	92	вертикальное
DW-40L262	262	вертикальное
DW-40L508	490	вертикальное, двухкамерное
DW-40W380	380	горизонтальное (ларь)

 
ХОЛОДИЛЬНИК ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ С МОРОЗИЛЬНОЙ КАМЕРОЙ, КОМБИНИРОВАННЫЙ (+2°С…+8°С / -20°С…-40°С)

Представлен двумя моделями: HYCD-282 (со сплошными дверьми) и HYCD-282А (со стеклянным окном в фармацевтическом отделе), которые имеют двойной компрессор и являются универсальными двухкамерными моделями, которые представляют собой сочетание фармацевтического холодильника (185 л., температурный диапазон: от +2 °С до +8 °С) с морозильной камерой (97 л., температурный диапазон:  от -20 °С до -40 °С), что позволяет хранить вакцины как при пониженной температуре, так и в замороженном виде. Кроме того, морозильная камера может использоваться для замораживания и хранения хладоэлементов, используемых в термоконтейнерах. Таким образом, холодильники HYCD-282/282А являются идеальным вариантом для хранения всех применяемых в нашей стране вакцин и замораживания хладоэлементов.
               

Модель	Объем, л
HYCD-282	185 хол. кам. + 97 мор. кам.
HYCD-282A	185 хол. кам. + 97 мор. кам.

Оборудование для контроля температуры

При хранении вакцин на всех уровнях «холодовой цепи» должен быть обеспечен непрерывный мониторинг и контроль температурного режима с целью регистрации возможных отклонений: в условиях складов — с помощью термографов, электронных терморегистраторов и термоиндикаторов, в условиях прививочного кабинета — с помощью термоиндикаторов или терморегистраторов. Все холодильники и морозильники, оснащенные встроенными термометрами, должны быть также обеспечены двумя автономными термометрами и двумя термоиндикаторами. Термоиндикаторы и автономные термометры размещают в контрольных точках, определяемых производителем холодильного оборудования или требованиями термокарты: в самой «тёплой» точке (наиболее удаленной от источника холода), где возможен перегрев, например возле двери, и в самой «холодной» точке, подверженной вероятному замораживанию, но не ближе 10 см к источнику холода. Все средства температурного контроля должны иметь возможность фиксировать низкие (до -25 °C и ниже) отрицательные температуры.

При этом, к каждой единице холодильного оборудования должна прилагаться специальная термокарта, подтверждающая стабильность таких его параметров, как температура внутри камеры и другие регулируемые показатели. В соответствии с обозначениями, указанными в ней, и размещают измерительные и контрольные приборы, как отмечено выше.

Важным критерием в вопросе перемещения ИЛП также выступает контроль температурного режима ввиду возможности утери препаратом его свойств в случае несоблюдения установленных диапазонов, как уже отмечалось ранее. Для данных целей в пассивных термоконтейнерах используются автономные терморегистраторы и/или термоиндикаторы, а многие активные термоконтейнеры снабжены встроенными устройствами непрерывного контроля температурного режима. Контрольное оборудование располагается в каждом термоконтейнере между упаковками с лекарственным средством в соответствии с рекомендациями, изложенными в термокарте. Снятие показания с приборов производится после окончания цикла перевозки – во время выгрузки ИЛП.

Термоиндикаторы – это основное средство контроля температуры, т.е. их наличие в холодильнике для ИЛП обязательно. Термоиндикаторы служат для того, чтобы однозначно установить и отобразить факт и длительность нарушения (или отсутствия такового) температурного режима. У каждого термоиндикатора есть возможность визуальной индикации/сигнализации о нарушении температурного режима. Кроме того, каждый термоиндикатор имеет собственный идентификационный номер, что делает невозможным фальсификацию его показаний.

Терморегистраторы – средство дополнительное. Они непрерывно измеряют температуру, хранят в памяти устройства температурные данные, которые можно выгружать и анализировать. Существуют термоиндикаторы с функцией терморегистрации, что, конечно, очень удобно.
Используемые в настоящее время механические термографы в связи с высокой погрешностью измерений при плановой замене оборудования следует заменять на электронные терморегистраторы.

Необходимо иметь в виду, что термометры, датчики температуры, термографы и терморегистраторы подлежат периодической проверке в соответствии со ст. 13 ФЗ от 26.06.2008 № 102 «Об обеспечении единства измерений» [5]. При этом погрешность измерительного оборудования не должна превышать +/- 0,5 °С [1].


Как контролировать температуру

Должностное лицо, ответственное за обеспечение «холодовой цепи» в аптеке, контролирует показания каждого термометра и термоиндикатора (в начале и в конце рабочего дня) и регистрирует показания каждого автономного термометра и термоиндикатора с указанием его персонифицированного номера в специальном журнале мониторинга температуры. На первых трёх уровнях «холодовой цепи» — ежедневно, на четвёртом уровне — только в рабочие дни. Журнал (приложение 39 к СП 3.3686–21) ведется отдельно на каждую единицу холодильного оборудования.

При аварийном или плановом (на мойку) отключении холодильника вакцины следует хранить в термоконтейнерах с хладоэлементами. Факты аварийного или планового отключения холодильника фиксируются в журнале регистрации температурного режима холодильника.
Обеспечение «холодовой цепи» в экстренных ситуациях
На всех этапах хранения и транспортировки вакцин должен иметься план экстренных мероприятий при возникновении аварийных ситуаций и нарушений «холодовой цепи».

План экстренных мероприятий по поддержанию «холодовой цепи» в чрезвычайных ситуациях описывает, как должен действовать персонал, если выйдут из строя холодильники, полностью или частично отключится электричество, возникнет пожар или другие чрезвычайные ситуации. В Плане определяются следующие аспекты [1]:

• порядок и средства оповещения ответственных лиц на случай чрезвычайной ситуации;
• порядок действий по обеспечению условий хранения и транспортирования ИЛП и должностные лица, ответственные за эти действия;
• места размещения и порядок использования резервного оборудования для "холодовой цепи", в том числе оборудования для контроля температурного режима и автономных источников освещения;
• порядок включения и использования системы автономного электропитания;
• транспорт для перевозки ИЛП с указанием контактных телефонов ответственных лиц.

Периодически, но не реже одного раза в год, руководитель аптеки проводит учения, в которых задействует всех специалистов и проводит анализ работоспособности всего оборудования. По результатам учений в план поддержания «холодовой цепи» при необходимости вносит соответствующие коррективы.
 
 ЛИТЕРАТУРА
1. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» XLVIII. Условия транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов.
2. Guidelines on the international packaging and shipping of vaccines (WHO/V&B/01.05). Geneva: WHO; 2005. (https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-on-the-international-packaging-and-shipping-of-va...)
3. Joint statement: Achieving immunization targets with the comprehensive effective vaccine management (EVM) framework. (WHO/ IVB/16.09). Geneva: WHO; 2016. (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IVB-16.09)
4. «Иммунобиологические лекарственные препараты», ОФС.1.7.1.0018.18 (Взамен ОФС.1.8.1.0002.15).
5. Федеральный закон от 26.06.2008 N 102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений».

Скачать оригинал статьи